Arbeitsunfähigkeit

Begutachtung bei Arbeitsunfähigkeit

MDK und Arbeitsunfähigkeit

Der Begriff der "Arbeitsunfähigkeit" wird in den Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschuss beschrieben.
Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn ein Versicherter aufgrund von Krankheit seine ausgeübte Tätigkeit nicht mehr oder nur unter der Gefahr der Verschlimmerung der Erkrankung ausführen kann. Das heißt: Krankheit allein ist noch nicht gleichbedeutend mit Arbeitsunfähigkeit (AU). Der häufig verwandte Begriff "Krankschreibung" ist falsch und führt in die Irre. Nicht die Diagnose, sondern das Krankheitsverhalten beeinflusst maßgeblich die AU und ihre Dauer.

Ob Krankheit die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigt, hängt wesentlich ab von

  • der Art und Schwere der Erkrankung,
  • dem physischen und psychischen Gesamtzustand des kranken Menschen und
  • der Art der beruflichen Tätigkeit und den damit verbundenen konkreten Anforderungen am Arbeitsplatz.

Die Diagnose des behandelnden Arztes, die tatsächlichen Leistungseinschränkungen sowie die Anforderungen des jeweiligen Arbeitsplatzes werden zusammen betrachtet. Für Arbeitslose hat der Gesetzgeber konkrete Vorgaben definiert (Änderung der AU-Richtlinie in 12/2006), wann eine Arbeitsunfähigkeit in Kraft tritt.

Arbeitslose sind arbeitsunfähig, wenn sie aus gesundheitlichen Gründen nicht mehr in der Lage sind, einer leichten körperlichen Tätigkeit im Rahmen der bei der Agentur für Arbeit zur Verfügung gestellten Arbeitszeit nachzugehen.

Nach der Anleitung zur sozialmedizinischen Beratung und Begutachtung bei Arbeitsunfähigkeit (ABBA 2004) identifiziert, prüft und bereitet die Krankenkasse die Fälle auf, die dem MDK zur sozialmedizinischen Fallberatung (SFB) vorgelegt werden.

Ziel ist beispielsweise eine wirksame Prävention zur Vermeidung von wiederkehrender AU oder Langzeitarbeits-unfähigkeit, denn mit zunehmender Dauer der Arbeitsunfähigkeit - Ausgeschlossensein vom Erwerbsleben - treten soziale und psychosoziale Probleme verstärkt auf und können sich verselbständigen.

Im Rahmen der sozialmedizinischen Fallberatung (SFB) ist der MDK-Gutachter in aller Regel der erste Sozialmediziner, der sich mit der Arbeitsunfähigkeit des Versicherten befasst. Er kennt die Leistungsvoraussetzungen aller Reha-bilitationsträger und gibt mit seiner Empfehlung den richtungsweisenden Impuls. Denn eine festgestellte Beeinträchtigung löst nicht bei allen Leistungsträgern automatisch Leistungsansprüche aus.


Der Begriff der Arbeitsunfähigkeit gemäß AU-Richtlinien

Als wesentliches Kennzeichen der AU gilt, dass sie ein Ergebnis aus krankheitsbedingter Leistungsminderung und Anforderung des Arbeitsplatzes ist. Bedeutsam hierfür ist nur die Krankheit, die aktuell den Versicherten an der Ausübung seiner Tätigkeit hindert. Symptome und Begleiterkrankungen, die seine Arbeitsleistung nicht beeinträchtigen, werden nicht bewertet. Bei arbeitslosen Versicherten ist nicht die zuletzt ausgeübte Tätigkeit maßgeblich, sondern die Leistungsfähigkeit in Bezug auf den allgemeinen Arbeitsmarkt. Ein so genannter Berufsschutz besteht nicht mehr.


Entscheidend sind die eingetretenen Beeinträchtigungen

Arbeitsunfähigkeit hat immer eine berufliche und eine medizinische Komponente. Betrachtet werden nicht nur die Diagnosen, sondern vor allem wie die Krankheit die bisherige Tätigkeit beeinträchtigt.


Sozialmedizinischen Fallberatung (SFB)

Die von der Krankenkasse vorgelegten AU-Fälle werden vom MDK in der SFB nach drei sozialmedizinisch relevanten Fragen differenziert:

  • Verdacht auf Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit mit möglichem Rehabedarf
  • Zweifel an der AU
  • Verdacht auf psychosoziale Langzeitfälle

Die Notwendigkeit von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation oder Teilhabe am Arbeitsleben (früher berufliche Rehabilitation) zieht der MDK frühzeitig in Erwägung. Je länger die Arbeitsunfähigkeit andauert, desto geringer ist die Aussicht auf eine erfolgreiche berufliche Reintegration. Denn: häufig treten bei dem Betroffenen soziale und psycho-soziale Probleme hinzu. Lange Arbeitsunfähigkeit kann auch mit Therapieresistenz mit häufigen Arzt- und Diagnosenwechsel verbunden sein.


Informationsbeschaffung durch die Krankenkasse und den MDK

Gemäß § 276 SGB V sind die Leistungserbringer verpflichtet, auf Anforderung des MDK die erforderlichen Befund-berichte zu liefern. Nach den AU-Richtlinien übermittelt der Arzt der Krankenkasse in der Regel innerhalb von drei Werktagen die erforderlichen Auskünfte. Welche Informationen der MDK zur Erledigung seiner Aufgabe braucht, bestimmt der Gutachter.

Ein Versichertengespräch durch die Krankenkasse liefert erfahrungsgemäß bereits wichtige Informationen. Schriftliche Arztanfragen nach Absprache mit dem MDK sind nicht vor dem 21. AU-Tag vorgesehen.


Begutachtung beim MDK

Ergibt sich aus der SFB ein weiter gehender sozialmedizinischer Beratungsbedarf für die Krankenkasse, erfolgt in der Regel eine Begutachtung durch den MDK. Ist diese nicht per Aktenlage möglich, wird der Versicherte zu einer persönlichen Begutachtung zum MDK eingeladen. Kern jeder AU-Begutachtung ist die Beurteilung der Leistungs-fähigkeit in Bezug auf das berufliche Anforderungsprofil. Nicht in jedem Fall muss deshalb das gesamte Leistungsvermögen erfasst werden.


Kernelemente der AU-Begutachtung


Erstellen eines Leistungsbildes

Unter einem Leistungsbild wird die Zusammenfassung der positiven und negativen Leistungsmerkmale für die Ausübung einer Erwerbstätigkeit verstanden. Vom Gutachter werden die wesentlichen Merkmale genannt.

Die vorhandenen Fähigkeiten sind besonders hervorzuheben, weil diese für die weitere berufliche Rehabilitation /Teilhabe von entscheidender Bedeutung sind. Defizite und Schwächen sind medizinisch präzise zu begründen.


Leistungen zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit

In Fällen, in denen die vertragsärztlichen Leistungen nicht mehr ausreichen, ist zur Besserung oder Kompensierung
die Notwendigkeit von Rehabilitationsleistungen zu prüfen. Dies ist auch eine wesentliche Aufgabe des MDK.

Die Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (berufliche Rehabilitation) umfassen alle Maßnahmen, die einen Versicherten befähigen, trotz bestehender Leistungseinschränkung einen Beruf auszuüben. Das kann die Versorgung mit einem geeigneten Hilfsmittel, eine Anpassung am PKW oder eine berufliche Qualifikation sein. Die Krankenversicherung ist für Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben nicht zuständig. Als zuständige Träger kommen meistens die gesetzliche Rentenversicherung, die Bundesagentur für Arbeit und die gesetzliche Unfallversicherung in Betracht.

Bei wochen- oder monatelanger AU kann eine Rückkehr an den Arbeitsplatz auch bei weiterhin notwendiger Behandlung sowohl betrieblich als auch aus therapeutischen Gründen angezeigt sein. Der MDK kann eine stufenweise Wiedereingliederung anregen.

Über den Weg der stufenweisen Wiedereingliederung wird der Arbeitnehmer individuell, d. h. je nach Krankheit und bisheriger AU-Dauer schonend, aber kontinuierlich bei fortbestehender AU an die Belastungen seines Arbeitsplatzes herangeführt.


Zusammenarbeit zwischen Vertragsarzt und MDK

Der Gutachter darf nicht in die ärztliche Behandlung direkt eingreifen, seine gutachtliche Stellungnahme kann aber die Behandlung des Arztes und seine Diagnostik beeinflussen. Es gehört zu seinen Aufgaben, dazu Stellung zu nehmen, ob die ambulante oder stationäre Behandlung des Patienten ausreicht, die berufliche Reintegration zeitnah zu erreichen. Der ärztliche Gutachter trifft in seinem Gutachten keine leistungsrechtlichen Entscheidungen, sondern gibt der Krankenkasse sozialmedizinische Empfehlungen. Die Krankenkasse kann von diesen ohne nähere Begründung abweichen.

Das Ergebnis der Begutachtung durch den MDK ist für den Vertragsarzt verbindlich. Stimmen Vertragsarzt und MDK-Gutachter in einer abschließenden Wertung nicht überein, so kann der behandelnde Arzt Einspruch einlegen und ein Zweitgutachten über die Krankenkasse seines Patienten beantragen. Die Vorgehensweise ist im Bundesmantelvertrag-Ärzte und Arzt/Ersatzkassen-Vertrag festgelegt. Der Einspruch sollte schriftlich und medizinisch begründet eingereicht werden. Kann die Krankenkasse die Meinungsverschiedenheiten nicht ausräumen, beauftragt sie erneut den MDK mit der Erstellung eines Zweitgutachtens. Fehlt dem Einspruch eine medizinische Begründung, entscheidet der MDK über die Art der Bearbeitung.

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