DRG-Prüfung des MDK RLP

Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung von Krankenhausbehandlungen

Die Krankenkassen zahlen nicht mehr für belegte Betten, sondern fallbezogene Pauschalen nach dem System der Diagnosis Related Groups (DRG). Die pauschalierende Eingruppierung basiert auf der Erkenntnis, dass 80 Prozent aller Krankheiten immer vergleichbar therapiert werden.

Mit Einführung der DRG wurde in Deutschland ein grundlegend neues Abrechnungssystem für Krankenhäuser etabliert.
Im DRG-System werden einzelne stationäre Behandlungsfälle anhand bestimmter Kriterien wie Diagnose, Operation/ Prozedur, Alter usw. zu Fallgruppen zusammengefasst, aber nur solche, die medizinisch ähnlich und hinsichtlich des Behandlungsaufwands möglichst homogen sind. Ergänzt wird diese Klassifikation durch Abrechnungs-regeln und Bewertungsrelationen. Letztere bestimmen die ökonomische Wertigkeit der DRGs untereinander. Die Vergütungshöhe wird insgesamt durch einen Landesbasisfallwert bestimmt.

Im Auftrag der gesetzlichen Krankenkassen prüft der MDK RLP bei Auffälligkeiten die ordnungsgemäße Abrechnung von Krankenhausbehandlungen. Dieser wichtige gesetzliche Auftrag ist im Sozialgesetzbuch 5. Buch (§ 275 SGB V) und im Krankenhausfinanzierungsgesetz (§ 17 KHG) geregelt. Der Gesetzgeber überträgt damit dem MDK eine maßgebliche Rolle, die Qualität der Leistungserfassung bei der stationären Behandlung zu beurteilen.

Wie wichtig den Krankenkassen diese Prüfung in den Krankenhäusern ist, spiegelt sich auch darin wieder, dass der MDK inzwischen einen bedeutenden Anteil seiner Arbeit für diese Aufgaben aufwendet. Damit diese Begutachtung effizient funktioniert, werden Fachärzte regelmäßig geschult und modernste Technik mit speziell entwickelten Programmen eingesetzt.


Was prüft der MDK?

Überwiegend werden durch den MDK Einzelfallprüfungen auf Basis des § 275 SGB V im Auftrag der gesetzlichen Krankenkassen durchgeführt.

Wesentliche Prüfaspekte sind dabei u.a.:

Prüfung "Primäre Fehlbelegung"
Die krankheitsgerechte Versorgung des Patienten ist nicht grundsätzlich an eine stationäre Krankenhausbehandlung gebunden. Definierte Leistungen können vom Krankenhaus auch "stationsersetzend" erbracht werden. Hierfür hat sich der Begriff „Ambulantes Operieren“ eingebürgert. Diese Leistungen sind im Katalog stationsersetzender Leistungen nach § 115b SGB V abschließend zusammengefasst.
Wenn es die Art und Schwere der Erkrankung zulassen, können die erforderlichen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen auch durch die niedergelassenen Ärzte erbracht werden. Solche Maßnahmen haben dann "ambulantes Potential".
Werden Leistungen unter stationären Bedingungen erbracht, bei denen ambulante Maßnahmen ausgereicht hätten, spricht man von primärer Fehlbelegung.

Prüfung "Sekundäre Fehlbelegung"
Eine sekundäre Fehlbelegung liegt vor, wenn eine vollstationäre Behandlung erforderlich war, deren Dauer jedoch medizinisch nicht im vollen Umfang notwendig war. Dies ist z.B. der Fall, wenn eine frühere Entlassung in ambulante Behandlung oder die frühere Verlegung zu einer Anschlussversorgung (z.B. Rehabilitation) möglich gewesen wären.

Prüfung "Kodierrichtigkeit"
Bei diesen Aufträgen muss der Gutachter des MDK die korrekte Verschlüsselung von Diagnosen, Prozeduren, Entgelten usw. entsprechend des medizinischen Sachverhaltes und der jeweils gültigen Abrechnungsregeln überprüfen.

Prüfung "Notwendigkeit einer Fallzusammenführung"
Jährlich wird zwischen dem GKV-Spitzenverband und dem Verband der privaten Krankenversicherung sowie der Deutschen Krankenhausgesellschaft die Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser geschlossen. In dieser sind u.a. Konstellationen definiert bei deren Vorliegen Behandlungsfälle im Krankenhaus zusammengefasst und mit einer Fallpauschale abgerechnet werden müssen. Der MDK prüft im Auftrag der gesetzlichen Krankenkassen die korrekte Anwendung dieser Abrechnungsregeln.


Wie prüft der MDK?

Im Auftrag der Krankenkassen prüfen wir die von den Kassen ausgewählten Abrechnungsfälle. Angesichts von bundesweit rund 18 Millionen jährlichen vollstationären Behandlungsfällen kann nur ein kleiner Prozentsatz von Krankenhausabrechnungen geprüft werden. Der Gesetzgeber ermöglicht dem MDK sowohl die Begutachtung nach Aktenlage als auch durch eine Prüfung im Krankenhaus vor Ort. Die konkreten Prüfabläufe werden zwischen den Krankenkassen und dem MDK sowie den Krankenhäusern abgestimmt.

Der DRG-Katalog wird jährlich überprüft und den praktischen Erfordernissen angepasst. Dem entsprechend verändern sich auch jedes Jahr die für Krankenhäuser, Krankenkassen und MDK verbindlichen Kodierrichtlinien.
Die Entgelthöhe kalkuliert das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK), das eigens zu diesem Zweck eingerichtet wurde. Die Bezahlung der einzelnen Behandlungsfälle im DRG-System muss nicht unbedingt den tatsächlichen Kosten, sondern den durchschnittlichen Kosten entsprechen.

Für 2006 wurden 954 abrechenbare Fallgruppen vereinbart. In 2013 sind es nun 1.187 Fallpauschalen. Dadurch wird eine differenziertere Darstellung der Behandlungsabläufe, zum Beispiel in den Bereichen Krebsmedizin, Kinderheilkunde oder Unfallchirurgie ermöglicht.

Neben den Einzelfallprüfungen nach § 275 SGB V hat der Gesetzgeber mit Einführung des neuen Abrechnungssystems und Einfügen des § 17c in das Krankenhausfinanzierungsgesetz KHG ein weiteres Prüfverfahren vorgesehen. Danach stellt der Medizinische Dienst durch Stichprobenprüfungen sicher, dass keine Fälle ins Krankenhaus aufgenommen werden oder dort verbleiben, die keiner stationären Behandlung bedürfen. Die Stichproben werden aus den Behandlungsfällen eines definierten Zeitraumes gezogen und können sich auf bestimmte Organisationseinheiten genauso wie auf bestimmte Diagnosen, Prozeduren und Entgelte beziehen. Darüber hinaus prüft er die korrekte Abrechnung auf der Basis der deutschen Kodierrichtlinien sowie die Frage vorzeitiger Entlassungen oder Verlegungen aus wirtschaftlichen Gründen.


Abgrenzung der Krankenhausleistungen von Rehabilitationsleistungen

Es gibt Frührehabilitationen z.B. in der Geriatrie, die Bestandteil von Krankenhausleistungen sind und es gibt Rehabilitationsmaßnahmen, z.B. nach Einbau künstlicher Hüftgelenke, für die eine klassische Rehabilitation in einer hierfür spezialisierten Einrichtung vorgesehen ist. Der MDK berät zur Schnittstellenproblematik, die auch die Finanzierung der Leistungen betrifft.

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