Rehabilitation

Medizinische Vorsorgeleistungen und Leistungen zur medizinischen Rehabilitation in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)

Medizinische Vorsorgeleistungen und Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sind integraler Bestandteil unseres Gesundheits- und Sozialleistungssystems. Medizinische Vorsorgeleistungen fallen überwiegend in den Zuständigkeitsbereich der GKV (§ 23 SGB V) und haben das Ziel der Entstehung einer Erkrankung vorzubeugen oder deren Verschlimmerung zu vermeiden. Medizinische Rehabilitationsleistungen kommen in Frage, wenn die akute medizinische Behandlung nicht mehr ausreicht, um Schädigungen und alltagsrelevante Beeinträchtigungen der Aktivitäten zu beseitigen und/oder die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zu ermöglichen. Sie werden je nach individuellen Voraussetzungen und Ziel von einem der in § 6 SGB IX aufgeführten Rehabilitationsträgern übernommen.

Voraussetzung für beide Leistungen – Medizinische Vorsorge und Medizinische Rehabilitation – sind

  • der Bedarf (Ist eine medizinische Vorsorge- oder Rehabilitationsleistung mit komplexem, interdisziplinärem Ansatz über die kurative Versorgung hinaus erforderlich?)
  • die Fähigkeit (Ist der Versicherte körperlich und geistig in der Lage, mehrmals täglich aktiv an diesem komplexen Programm teilzunehmen?)
  • adäquate Ziele (Sind die Ziele alltagsrelevant?)
  • eine positive Erfolgsaussicht (Prognose: Sind die Ziele realistisch).

Beratung durch den MDK

Die Gutachter des MDK beraten die GKV vor der Entscheidung auf Leistungsgewährung einer medizinischen Vorsorgeleistung oder einer medizinischen Rehabilitation: Die Krankenkassen sind dazu angehalten, jeden vierten Antrag auf Vorsorge- oder Rehabilitationsleistungen durch den MDK prüfen zu lassen (Richtlinie zum MDK Stichprobenverfahren vom 2.7.2008). Insbesondere in Zweifelsfällen und bei Vorzeitigkeit (Vorzeitigkeitsfristen: Ambulante Vorsorgeleistungen 3 Jahre, stationäre Vorsorgeleistungen und Rehabilitation 4 Jahre) ist eine Vorlage beim MDK vorgesehen.

Die Beurteilung folgender Rehabilitationsanträge kann bei eindeutiger Sachlage auch in Eigenregie der Krankenkasse ohne Vorlage beim MDK erfolgen:

  • Rehabilitationen im Anschluss an eine Krankenhausbehandlung (Anschlussrehabilitation)
  • Rehabilitationen für Kinder- und Jugendliche
  • Rehabilitation bei Teilnahme an einem Disease-Management-Programm (DMP)
  • Rehabilitation bei Teilnahme an einem Programm integrierter Versorgung.

Die Begutachtung durch den MDK bei Anträgen für Vorsorgeleistungen und Rehabilitationsleistungen basiert insbesondere auf folgenden Vorgaben und Richtlinien in der jeweils gültigen Fassung:


Ausgewählte Begutachtungsgrundlagen im Detail

  • „Die Krankenversicherung … hat die Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu verbessern.“ (§ 1 SGB V)
  • „Versicherte haben Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation …, die notwendig sind, um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mindern.“ (§ 11 Abs. 2 SGB V)
  • „Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten“ (Wirtschaftlichkeitsgebot § 12 Abs. 1 SGB V)
  • ambulant vor stationär für Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen.
    CAVE: Gilt nicht für Mutter-(Vater)-Kind Leistungen nach § 24 SGB V und auch nicht für Medizinische Rehabilitationen für Mütter und Väter nach § 41 SGB IX
  • Ambulante Krankenbehandlung (Diagnostik, Medikamente, Heilmittel, Patientenschulung, Hilfsmittel) und evtl. Krankenhausbehandlung ist vorrangig vor Maßnahmen der Rehabilitation/Vorsorge (nicht § 24, 41 SGB V)

 

Unterlagen für die Begutachtung

Für eine fundierte Begutachtung sind aussagekräftige Informationen wichtig. Folgende Unterlagen werden dafür benötigt:

  • Verordnungsformular Muster 61
  • Relevante Befunde der Vorbehandlung und ergänzende Stellungnahmen von Mitbehandelnden (z. B. Facharzt, Therapeut)
  • Sozialbericht bei Anträgen auf Entwöhnungsbehandlung
  • Überblick über in Anspruch genommene Leistungen (z. B. Anzahl Physiotherapie in den letzten 12 Monaten)

Falls nötig bitten wir um eine unterschriebene Schweigepflichtsentbindung, um fehlende oder ergänzende Unterlagen wie z. B. Rehaentlassungsberichte von einer Klinik direkt anfordern zu können.

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Was ist EVA-Reha®?

Mit EVA-Reha® werden Reha-Effekte und Reha-Verläufe transparent. Das Herzstück von EVA-Reha® ist eine Software, die flexibel und modular konfiguriert werden kann.

EVA-Reha® fördert die Qualitätsentwicklung in der medizinischen Rehabilitation durch

  • Förderung des qualitätsbezogenen Dialogs zwischen Leistungserbringer und Leistungsträger unter Moderation des MDK
  • Anbindung an das interne Qualitätsmanagement
  • Relevante Kennzahlen mit dem Fokus auf Ergebnisqualität
  • Optionale Katamneseerhebung: Befragung der Versicherten nach der Entlassung aus der Rehabilitation
  • Qualitätsberichte auf Basis der EVA-Reha® Daten
  • Qualitätsgespräche mit Kooperationskliniken
  • Zielvereinbarungen mit Kooperationskliniken

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