Begutachtung bei Arbeitsunfähigkeit

Wenn Krankheit die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigt

Fast alle kennen die Situation: Man wird krank, geht zum Arzt oder zur Ärztin, wird "krank" geschrieben und bekommt den so genannten gelben Schein. Offiziell heißt diese Krankschreibung "Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung".


Wann bin ich "arbeitsunfähig"?

Der Begriff der "Arbeitsunfähigkeit" wird in den Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien beschrieben. Diese Richtlinien wurden vom Gemeinsamen Bundesausschuss erlassen. Dieser Ausschuss ist ein vom Gesetzgeber eingerichtetes Gremien, dass sich aus Vertretern von Ärzten, Krankenkassen und Patientenvertretern zusammensetzt.

Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn ein Versicherter aufgrund von Krankheit seine ausgeübte Tätigkeit nicht mehr oder nur unter der Gefahr der Verschlimmerung der Erkrankung ausführen kann. Das heißt: Krankheit allein ist noch nicht gleichbedeutend mit Arbeitsunfähigkeit. Der häufig verwandte Begriff "Krankschreibung" ist falsch und führt in die Irre.

Ob Krankheit die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigt, hängt wesentlich ab von

  • der Art und Schwere der Erkrankung,
  • dem physischen und psychischen Gesamtzustand des kranken Menschen und
  • der Art der beruflichen Tätigkeit und den damit verbundenen Anforderungen am Arbeitsplatz.

Die Diagnose des behandelnden Arztes, die tatsächlichen Leistungseinschränkungen sowie die Anforderungen des jeweiligen Arbeitsplatzes werden zusammen betrachtet. Wer krank geschrieben ist, muss nicht unbedingt zu Hause bleiben. In Absprache mit dem behandelnden Arzt können zum Beispiel Spaziergänge und andere Freizeitaktivitäten den Genesungsprozess fördern.

Für Arbeitslose hat der Gesetzgeber konkrete Vorgaben definiert, wann eine Arbeitsunfähigkeit in Kraft tritt. Arbeitslose sind arbeitsunfähig, wenn sie aus gesundheitlichen Gründen nicht mehr in der Lage sind, einer leichten körperlichen Tätigkeit im Rahmen der der Agentur für Arbeit zur Verfügung gestellten Arbeitszeit nachzugehen.


Wann begutachtet der MDK?

Eine der originären Aufgaben des MDK ist die Begutachtung von Arbeitsunfähigkeit. Sie hat auch angesichts der Veränderungen im Gesundheitssystems nach wie vor einen hohen Stellenwert. Zum Beispiel ist Langzeitarbeits-unfähigkeit für die Versicherten langfristig mit der Gefahr des Arbeitsplatzverlustes bzw. des sozialen Abstiegs und daraus resultierenden negativen Folgen verbunden. Ein Ziel der MDK-Begutachtung ist es deshalb, lang andauernde Arbeitsunfähigkeit zu verhindern.

Bei jeder Arbeitsunfähigkeit geht es um einen Zusammenhang von rechtlichen, beruflichen und medizinischen Fakten. Diese und die praktische Bedeutung und Folgen für den Versicherten, Vertragsarzt, Arbeitgeber und die Krankenkasse machen Arbeitsunfähigkeit zu einem komplexen Geschehen.

Die Begutachtung dient dem Erhalt der Arbeitsfähigkeit bzw. der Erwerbsfähigkeit durch frühzeitiges Erkennen notwendiger Präventions- und Rehabilitationsmaßnahmen. Die Sozialmediziner des MDK unterstützen dabei auch die therapeutischen Bemühungen der behandelnden Ärzte.
Der Gesetzgeber verpflichtet die Krankenkassen, in bestimmten Fällen von Arbeitsunfähigkeit eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen.

Ziel ist es,

  • den Behandlungserfolg bei Arbeitsunfähigkeit zu sichern und Arbeitsfähigkeit wiederherzustellen, zum Beispiel durch Einleitung von Rehabilitationsmaßnahmen durch den Rentenversicherungsträger
  • Zweifel (der Krankenkasse oder des Arbeitsgebers) an der Arbeitsunfähigkeit zu beseitigen.


Begutachtungsverfahren

Bevor der MDK eingeschaltet wird, kümmern sich die Krankenkassen um die arbeitsunfähig Kranken. Mitarbeiter der Krankenkasse nehmen telefonischen Kontakt mit dem Versicherten auf oder bitten schriftlich um Auskunft zur aktuellen Situation. Die Krankenkasse erkundigt sich zum Beispiel nach den konkreten Anforderungen und Belastungen am Arbeitsplatz.
Danach entscheidet die Krankenkasse, ob eine sozialmedizinische Beratung durch den MDK erforderlich ist.
Für die MDK-Beratung sollten möglichst viele aussagekräftige Befunde und Informationen (zum Beispiel Arbeitsplatz-beschreibung) vorliegen. Die Krankenkassen organisieren die Beschaffung der Unterlagen. Die Versicherten können die Krankenkassen dabei aktiv unterstützen.
In der sich anschließenden sozialmedizinischen Fallberatung (SFB) werden die medizinischen Fragen der Krankenkassen durch Ärzte des MDK und Kassenmitarbeiter individuell mündlich erörtert. Hier entscheidet sich, ob weitere Informationen erforderlich sind oder ob eine Begutachtung beim MDK angebracht ist. Sind die Unterlagen aussagefähig, kann auf eine persönliche Untersuchung verzichtet werden.


Persönliche Begutachtung

Zur persönlichen Begutachtung in einem unserer Beratungs- und Begutachtungszentren erhalten die Versicherten eine schriftliche Einladung von ihrer Krankenkasse. Ein erfahrener Sozialmediziner bespricht alle Aspekte der Arbeits-unfähigkeit. Dazu gehören in der Regel eine Untersuchung und eine abschließende Beratung zu weiteren Maßnahmen. Beispielsweise kann der MDK-Arzt ein über die Krankenkasse finanziertes schrittweises Zurückkehren an den Arbeitsplatz als stufenweise Wiedereingliederung empfehlen. Der MDK-Arzt greift nicht in die Behandlung des behandelnden Arztes ein, steht aber ebenso für alle medizinischen Fragen zur Verfügung.


Begutachtungsergebnis

Häufig kann der MDK-Arzt dem Versicherten das Begutachtungsergebnis direkt mitteilen. Müssen beispielsweise noch Laborergebnisse abgewartet werden oder möchte der MDK-Arzt noch Rücksprache mit dem behandelnden Arzt halten, wird das Gutachtenergebnis der Krankenkasse schriftlich übermittelt. Die Krankenkasse informiert dann den Versicherten.
Im Gutachten des Medizinischen Dienstes werden die Leistungseinschränkungen (positives und negatives Leistungsbild) beschrieben und im Hinblick auf die Arbeitsplatzanforderungen bewertet. Daraus kann bezogen auf die zuletzt ausgeübte Tätigkeit abgeleitet werden, ob

  • die Arbeitsunfähigkeit beendet werden kann,
  • weiterhin Arbeitsunfähigkeit besteht, aber in absehbarer Zeit beendet werden kann
  • oder die Arbeitunfähigkeit auf Dauer besteht.

Die Begutachtung beschränkt sich aber nicht nur auf die Frage nach dem Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit. Im weiteren Sinne geht es auch um die Erhaltung der Erwerbsfähigkeit bis zum regulären Rentenalter. Deshalb geben die MDK-Gutachter auch Empfehlungen zu weiteren therapeutischen Maßnahmen ab wie z.B. geeignete Rehabilitations-maßnahmen ab und äußern sich ggf. auch zu beruflichen Aspekten. Dies können beispielsweise Vorschläge berufs-fördernden Maßnahmen (Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben), für einen Arbeitsplatzwechsel oder für eine innerbetriebliche Umsetzung sein.

Nach Abschluss der Begutachtung erhält die Krankenkasse das Ergebnis und die erforderlichen Angaben über den Befund. Dem behandelnden Arzt wird das Ergebnis der Begutachtung nachrichtlich mitgeteilt.

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