Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB)

Beratung und Begutachtung außervertraglicher GKV-Leistungen

Gesetzlich Krankenversicherte erhalten nach geltendem Recht medizinische Leistungen als Sachleistung. Sie werden also nicht mit Kosten für ärztliche oder nichtärztliche Behandlungen bzw. Diagnostiken konfrontiert und müssen auch keine Krankenkassenentscheidungen abwarten, bevor sie sich in Untersuchungssituationen oder in Therapien begeben.

Allerdings kommt es vor, dass Versicherte aus unterschiedlichen Gründen mit Erstattungsproblemen konfrontiert werden und ihrer Krankenkasse Kostenübernahmeanträge und Rechnungen für unterschiedliche medizinische Leistungen vorlegen. Um in diesen Fällen leistungsrechtliche Entscheidungen treffen zu können, leiten die Krankenkassen die erhaltenen Unterlagen oft an den MDK weiter. Nicht selten mit der Bitte um Beratung zu bestehenden diagnostischen und therapeutischen Alternativen, die den Versicherten empfohlen werden können.

Eine Gruppe erfahrener Fachärzte setzt sich dann u.a. speziell mit den Möglichkeiten und Grenzen einer Kosten-erstattung außervertraglicher Leistungen bei gesetzlich Krankenversicherten auseinander. Dabei ist unter Würdigung der jeweils individuellen Krankheitssituation zu bewerten, ob die medizinischen Voraussetzungen für eine Kosten-übernahme der beantragten Leistung durch die Versicherten-Solidargemeinschaft auch unter Berücksichtigung der vom Gesetzgeber verbindlich definierten  Rahmenbedingungen erfüllt sind. Aussagekräftige Unterlagen zu Diagnosen und bisherigen Therapien des eine Leistung beantragenden Versicherten sind dafür erforderlich. Unter Beachtung der  konkreten Zielstellung einer Intervention ist für den jeweiligen Einzelfall unter anderem zu klären, ob etablierte klassische Verfahren zur Verfügung stehen und zum Sachleistungsprinzip zurückgekehrt werden kann. 

Ist dies nicht der Fall, muss für die neue Methode festgestellt werden, ob bzw. welche wissenschaftlich gesicherten Nachweise dafür vorliegen, dass das individuell angestrebte Ziel auch tatsächlich erreicht werden kann. Dabei müssen die das Leistungsrecht bestimmenden Regularien im SGB V (§§ 2, 12, 70, 76, 135 und 138) genauso berücksichtigt werden, wie die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) beschlossenen Maßnahmen zur Qualitätssicherung der medizinischen Versorgung. Denn Versicherte sollen nur die Leistungen erhalten, die hinsichtlich ihres indikationsbezogenen medizinischen Nutzens gesichert und deren Risiken und Nebenwirkungen bekannt sind und, die in einem angemessenen Verhältnis zum Nutzen stehen. Bei medizinisch gleichwertigen Leistungen sind die wirtschaftlicheren vorzuziehen.

Der Gesetzgeber hat geregelt, dass Versicherte unter den zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Ärzten, Therapeuten und Kliniken frei wählen können. Andere Ärzte dürfen nur im Notfall aufgesucht werden.


Welche Gründe gibt es dafür, dass gesetzlich Krankenversicherte extra eine Kostenentscheidung ihrer Krankenkasse benötigen?

Dank der sehr schnellen medizinisch-technischen Entwicklung auf allen medizinischen Fachgebieten kommt es immer wieder vor, dass neue, z. T. noch in der Erprobung befindliche Methoden von Ärzten bevorzugt aber (noch) nicht nach den bundeseinheitlichen Gebührenkatalogen abgerechnet werden können. Für manche Leistungen kann zwar grund-sätzlich eine Abrechnungsmöglichkeit bestehen, nicht aber für die individuell vorliegende Situation. Beide Situationen können dann zu einer dem Versicherten vorgelegten Privatliquidation führen, nachdem eine entsprechende Aufklärung erfolgt ist.

Es gibt neue diagnostische und therapeutische Methoden, die nur bei Erfüllung konkreter medizinischer Voraus-setzungen in der vertragsärztlichen Versorgung eingesetzt werden dürfen. Die Prüfung, ob eine bestimmte Methode dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht und für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten erforderlich ist, obliegt gemäß dem Sozialgesetz dem Gemeinsamen Bundesausschuss.

Dieser rechtsfähige Ausschuss setzt sich aus Mitgliedern der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen zusammen und erlässt Richtlinien u. a. auch zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung. Diese Richtlinien sind für behandelnde Ärzte und Therapeuten, Versicherte, Krankenkassen und Gutachter bindend. Daher muss auch der MDK
bei neuen Methoden die Entscheidungen des GBA berücksichtigen. Wurde eine Methode noch nicht durch den Bundesausschuss bewertet, ist die dazu existierende aktuelle wissenschaftliche Fachliteratur relevant.


Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL)

In den letzten Jahren hat die Bedeutung sog. individueller Gesundheitsleistungen zugenommen (IGeL). Hierbei handelt es sich um Leistungen, die per Gesetz nicht zu den Aufgaben der Krankenkassen gehören und folglich auch nicht von ihnen bezahlt werden müssen. Oft handelt es sich um Maßnahmen zur Vorsorge oder Früherkennung.

Den Versicherten steht frei, sich nach ärztlicher Aufklärung selbstverantwortlich für oder gegen eine IGEL zu entscheiden. Nicht selten werden dafür zusätzliche Beratungen bei der Krankenkasse gewünscht. In Einzelfällen beziehen die Krankenkasse dann auch hier den MDK ein.

Oberstes Ziel gutachterlicher Tätigkeit ist, den Versicherten und ihren Krankenkassen eine möglichst zeitnahe Entscheidungsgrundlage für oder gegen die Annahme außervertraglicher medizinischer Leistungen bzw. deren Finanzierung zu ermöglichen, um bei bestehendem Wunsch auch Alternativlösungen vorzuschlagen.

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