Hilfsmittelversorgung

Beratung und Begutachtung bei Hilfsmittelversorgungen

Der Anspruch auf Krankenbehandlung in der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst auch die Versorgung mit Hilfsmitteln (Technische Hilfen für behinderte oder kranke Menschen). Hierzu gehören zum Beispiel Hörgeräte und Brillen, aber auch Prothesen, Stomaartikel oder orthopädische Schuhe. Seit Einführung der Pflegeversicherung haben pflegebedürftige Versicherte auch Anspruch auf Pflegehilfsmittel wie zum Beispiel Pflegebetten oder Hausnotrufgeräte.


Was sind Hilfsmittel bzw. Pflegehilfsmittel?

"Hilfsmittel sind sächliche medizinische Leistungen, die von zugelassenen Leistungserbringern abgegeben werden" - so lautet die Definition in den Hilfsmittel-Richtlinien. Sie umfassen Gegenstände, die beeinträchtigte Körperfunktionen ersetzen, erleichtern oder ergänzen, z.B. Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücke und orthopädische Hilfsmittel. Alle Hilfsmittel, die zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) verordnet werden können, werden im Hilfsmittelverzeichnis aufgeführt.

Die Krankenkasse kann die Kosten für ein Hilfsmittel in der Regel nur übernehmen, wenn der Vertragsarzt es verordnet hat. Im Bereich der Pflegeversicherung sollte ebenfalls eine ärztliche Verordnung vorliegen, sie ist aber nicht die Voraussetzung für die Abgabe eines Pflegehilfsmittels durch die Pflegekasse. Dafür reicht es aus, wenn eine Pflegefach-kraft den medizinischen Nutzen des Pflegehilfsmittels individuell und hinreichend in der konkreten Pflegesituation beschreibt.

Bei der Begutachtung durch den MDK zur Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit von Hilfsmitteln/Pflegehilfs-mitteln sind die Kriterien „Sicherung des Erfolges der Krankenbehandlung und Ausgleich der Behinderung“ einerseits und „Pflegeerleichterung, Linderung der Beschwerden oder Ermöglichung einer selbständigeren Lebensführung“ andererseits besonders zu beachten, da die medizinischen Voraussetzungen wesentlich sind für die Klärung der Zuständigkeit zwischen Kranken- und Pflegekasse als Leistungsträger. Im Einzelfall ist unter Berücksichtigung medizinischer Kriterien zu entscheiden, ob der Aspekt des Behinderungsausgleiches oder der Pflegeunterstützung überwiegend im Vordergrund steht.


Was begutachtet der MDK?

Nach § 275 Abs. 3 SGB V können Krankenkassen in geeigneten Fällen vor Bewilligung eines Hilfsmittels durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen, ob das Hilfsmittel erforderlich ist.

Die Beratung und Begutachtung kann sich dabei beziehen auf

  • die medizinische Indikation für die Versorgung,
  • die Zweckmäßigkeit, Wirtschaftlichkeit und Qualität der Verordnung oder der bereits erfolgten Versorgung,
  • die Auswahl eines geeigneten Hilfsmittels,
  • die alternative Versorgung oder alternative Maßnahmen zur Unterstützung bzw. an Stelle einer Hilfsmittelversorgung,
  • die Reparatur oder Änderung,
  • die Frage, ob vorhandene Hilfsmittel weiter benötigt werden,
  • die Übereinstimmung der Verordnung und Lieferung unter Berücksichtigung von Funktionstauglichkeit, Zweckerfüllung und Passform sowie
  • die Notwendigkeit einer Ausbildung zum Gebrauch des Hilfsmittels.


Wie werden die Krankenkassen beraten?

Die Krankenkasse trifft eine Vorauswahl der zu begutachtenden Verordnungen bzw. Anträge. Hat sie medizinischen Beratungsbedarf, legt sie die Anträge dem MDK in der sogenannten sozialmedizinischen Fallberatung (SFB) vor.
Kann der MDK bei dieser Beratung keine abschließende Empfehlung zur Leistungsentscheidung abgeben, wird geklärt, ob eine Begutachtung nach Aktenlage erfolgen kann oder ob eine persönliche Untersuchung des Versicherten
notwendig ist.


Wann findet eine Begutachtung statt?

Reichen die vorliegenden Befundunterlagen für eine Beurteilung nach Aktenlage nicht aus, wird der Versicherte bei ausreichender Mobilität zu einer persönlichen Untersuchung beim MDK eingeladen. Der Versicherte kann die Arbeit des MDK unterstützen, indem er ärztliche Unterlagen, Röntgenbilder etc. zur Begutachtung mitbringt. Zusammen mit dem Versicherten werden die Schädigungen mit ihren konkreten Beeinträchtigungen der Aktivitäten in seinem Lebensbereich erfasst.

Ein Beispiel: Die Eignung des Hilfsmittels "Rollstuhl" wird nicht allein durch die Diagnose "Querschnittslähmung" mit der daraus resultierenden Störung der Aktivität „Gehen“ beeinflusst. Maßgeblich für die Eignung des verordneten Rollstuhls sind vor allem die Aktivitäten des Betroffenen in seinem persönlichen Umfeld im Alltag (Wohnung, Familie) und im Beruf und damit die Beeinträchtigungen seiner Teilhabe am gesellschaftlichen Leben insgesamt.

Ziel der sozialmedizinischen Beratung durch den MDK ist eine adäquate Hilfsmittelversorgung, die die individuellen Umstände des Versicherten berücksichtigt, indem sie eine ausreichende Funktionalität im Kontext zum persönlichen Lebenshintergrund des Versicherten sicherstellt. Bei vergleichbarem medizinischen Nutzen sind dabei Aspekte der Wirtschaftlichkeit zu beachten. Nach § 275 Abs.3 SGB V beurteilt der sozialmedizinische Gutachter nicht nur die Notwendigkeit und Zweckmäßigkeit eines verordneten Hilfsmittels, er erfüllt gleichzeitig den gesetzlich formulierten Auftrag, den Versicherten angemessen zu beraten.

Den vielfältigen Aspekten einer sachgerechten Hilfsmittelversorgung trägt der MDK Sachsen dadurch Rechnung, dass diese Aufgabe von interdisziplinären Begutachtungsteams bearbeitet werden, die sich aus erfahrenen Fachärzten mit der Zusatzbezeichnung Sozialmedizin, qualifizierten technischen Sachverständigen und langjährig praxiserfahrenen Pflegefachkräften zusammensetzen. Im Interesse des Versicherten wird stets eine Zusammenarbeit mit den verordnenden Ärzten und denSanitätshäusern (Leistungserbringern) angestrebt.

 

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