Rehabilitation

Medizinischen Vorsorgeleistungen und Leistungen zur medizinischen Rehabilitation in der Gesetzlichen Krankenversicherung

Medizinische Vorsorgeleistungen und Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im Vorfeld bzw. nach Eintritt einer Krankheit haben einen festen Stellenwert im Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV).

  • Vorsorgeleistungen sollen den Eintritt oder die Verschlimmerung einer Erkrankung verhüten.
  • Rehabilitationsleistungen sollen schwerwiegende Krankheitsfolgen mindern.

Bei festgestellter Notwendigkeit trägt die GKV die Kosten für Vorsorgeleistungen. Für medizinische Rehabilitationsleistungen kommen je nach individueller Voraussetzung und Ziel der Behandlung folgende Träger in Frage (§ 6 SGB IX):

  • GKV
  • Gesetzliche Rentenversicherung bzw. Alterssicherung der Landwirte,
  • Gesetzliche Unfallversicherung,
  • Kriegsopferversorgung,
  • Öffentliche Jugendhilfe,
  • Sozialhilfe.

Was sind die wichtigsten Vorsorgeleistungen?

Ambulante Vorsorgeleistungen werden an einem anerkannten Kurort erbracht unter Nutzung der kurortsspezifischen Heilmittel. Eine spezielle Form ist dabei die sogenannte „Kompaktkur“.

Für die medizinische Vorsorge für Mütter und Väter stehen stationäre Vorsorgeeinrichtungen mit einem besonderen Leistungsangebot für diese spezielle Zielgruppe zur Verfügung. Diese Leistung kann auch als Mutter-Kind-Leistung bzw. Vater-Kind-Leistung erbracht werden.

Auch Kinder können stationäre Vorsorgeleistungen beanspruchen.

Versicherte wenden sich zwecks Antragstellung an ihre Krankenkasse oder ihren behandelnden Arzt.

Welche Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gibt es?

Rehabilitationsleistungen werden nach einem gestuften System bereitgestellt. Zunächst ist zu prüfen, ob ambulante Behandlungsmöglichkeiten am Wohnort oder auch medizinische Vorsorgeleistungen ausreichen. Maßnahmen der physikalischen Therapie wie z. B. Krankengymnastik, Massagen, Packungen oder auch Maßnahmen aus der Ergotherapie gehören zum klassischen Gesamtkonzept von Rehabilitationsleistungen. Sie können aber auch vom behandelnden Arzt als Einzelleistung am Wohnort verordnet werden.

Reichen diese Einzelleistungen aufgrund der bestehenden (und auch drohenden) Beeinträchtigungen nicht mehr aus, kann der komplexe Ansatz einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation erforderlich werden. Dieser zeichnet sich durch den aufeinander abgestimmten Einsatz mehrerer therapeutischer Maßnahmen, Beratungen, Schulungen, ärztlicher Interventionen u. a. aus.

Leistungen zur medizinischen Rehabilitation können ambulant oder stationär erbracht werden. Unter Berücksichtigung des medizinischen Erfordernisses gilt der Grundsatz „ambulant vor stationär“. Persönliche und soziale Einschränkungen sind zu beachten.

Neben einer indikationsspezifischen Ausrichtung (z. B. kardiologische, neurologische, orthopädische Rehabilitation u.a.) gibt es indikationsübergreifende Rehabilitationsleistungen (z. B. geriatrische Rehabilitation) oder auch zielgruppen-spezifische Rehabilitation (z. B. für Mütter und Väter).

Wie läuft das Antragsverfahren für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation ab?

Das Antragsverfahren ist in der Rehabilitations-Richtlinie geregelt.

Ergibt sich aus einem Beratungsgespräch mit dem behandelnden Arzt, dass Leistungen zur medizinischen Rehabilitation notwendig sein können, teilt der Arzt dies der Krankenkasse auf einem Vordruck (Muster 61) mit.

Die Krankenkasse prüft, ob sie für die Leistung zuständig ist. Bei erheblicher Gefährdung oder bereits bestehender Minderung der Erwerbsfähigkeit kommt gegebenenfalls der Rentenversicherungsträger in Frage. Bei Leistungspflicht der Krankenkasse entscheidet diese über die Bewilligung des Antrags und über Art, Dauer und Durchführung der beantragten Leistung. Im Stichprobenverfahren und bei Bedarf beauftragt die Krankenkasse den MDK, Stellung zum Rehabilitationsantrag zu nehmen. Die Krankenkasse teilt dem Versicherten ihre Entscheidung mit und begründet gegebenenfalls Abweichungen von der Verordnung.

Für Anschlussrehabilitationen gelten gesonderte Antragsverfahren.

Wie begutachtet der MDK?

Der MDK-Gutachter stützt seine Beurteilung zur beantragten Leistung auf eine ausführliche Einschätzung

  • der Vorsorge-/Rehabilitationsbedürftigkeit,
  • der Vorsorge-/Rehabilitationsfähigkeit,
  • der Vorsorge-/Rehabilitationsziele und der
  • der Prognose des Vorsorge-/Rehabilitationserfolges.

Die Begutachtung durch den MDK bei Anträgen für Vorsorgeleistungen und Rehabilitationsleistungen basiert insbesondere auf folgenden Vorgaben und Richtlinien in der jeweils gültigen Fassung:

Für die MDK-Begutachtung sind aussagekräftige Befunde und Informationen erforderlich. Liegen diese nicht vor, organisieren Krankenkassen und MDK unter Beachtung des Datenschutzes die Beschaffung zusätzlicher, für die Leistungsentscheidung relevanter Unterlagen (z. B. fachärztliche Befundberichte, Krankenhausberichte etc.). Manche Berichte können nur nach Vorlage einer vom Versicherten unterzeichneten Schweigepflichtsentbindung von uns angefordert werden.

Persönliche Begutachtung

Meist kann der MDK bereits anhand der vorliegenden Unterlagen beurteilen, ob die beantragte Leistung medizinisch notwendig und geeignet ist. Eine persönliche Begutachtung des Versicherten ist erfahrungsgemäß nur in Ausnahmefällen notwendig. Zur persönlichen Begutachtung in einem unserer Beratungs- und Begutachtungszentren erhalten die Versicherten eine schriftliche Einladung von ihrer Krankenkasse. Ein sozialmedizinisch erfahrener Facharzt bespricht alle Aspekte des Vorsorge-/Rehabilitationsbedarfes mit dem Versicherten. Dazu gehören in der Regel eine Untersuchung und eine abschließende Beratung zu geeigneten Maßnahmen.

Der Arzt des MDK greift nicht in die Behandlung des Vertragsarztes ein, steht aber für medizinische Fragen zur Verfügung.

Begutachtungsergebnis

Häufig kann der MDK-Arzt dem Versicherten das Begutachtungsergebnis direkt im Anschluss an die Begutachtung mitteilen, sofern nicht die Rücksprache mit dem behandelnden Arzt erforderlich wird oder Untersuchungsbefunde ausstehen.

Sollte der MDK die beantragte Maßnahme nicht befürworten, wird dies ausführlich begründet. Der MDK-Gutachter zeigt in diesem Fall Alternativvorschläge auf.

Nach Abschluss der Begutachtung erhält die Krankenkasse die sozialmedizinische Stellungnahme des MDK mit dem Ergebnis und den erforderlichen Angaben zum Befund. Die Krankenkasse erteilt danach den Bescheid und ist dabei aber zwingend an die Empfehlung des MDK gebunden.

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