aktuelle Festzuschüsse Zahnersatz

aktuelle Festzuschüsse Zahnersatz

Durch das seit 01.01.2004 geltende Gesetz zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GMG) sind ab 01.01.2005 durch den Gemeinsamen Bundesausschuss jedem zahnärztlichen Befund eine notwendige Regelversorgung und dementsprechend ein bestimmter Festzuschuss festzulegen. Wesentlicher Vorteil dieser neuen Regelung ist, dass der Versicherte von seiner Krankenkasse auch dann den Zuschuss erhält, wenn er sich für einen Zahnersatz entscheidet, der aufwändiger gestaltet ist als die festgelegte "Regelversorgung. Das neue Festzuschussmodell orientiert sich nicht mehr - wie bisher - an der Art und den Kosten des Zahnersatzes, sondern am Ausgangsbefund des einzelnen Patienten, also dem Zerstörungsgrad der Zähne, der Anzahl und der Lage der fehlenden Zähne. Dem Patienten ist es so möglich, sich auch für andere Therapieverfahren zu entscheiden, ohne den Anspruch auf einen Zuschuss zu verlieren. Da der Zuschuss für jeden Befund eindeutig definiert ist, sind für den Patienten bereits im Vorfeld die auf ihn zukommenden Kosten und der Zuschuss, den er von seiner Krankenkasse erhält, kalkulierbar.

Die hier angegebenen befundbezogenen Festzuschüsse geben die jeweiligen 100 % - Beträge an. Der Versicherte erhält hiervon 50% von seiner Krankenkasse als Zuschuss. Für eigene Bemühungen zur Gesunderhaltung seiner Zähne im Laufe der letzten 5 Jahre erhöht sich sein individueller Zuschuss auf 60%. Als Nachweis gilt ein lückenlos geführtes Bonusheft, welches mit einem Stempel des Zahnarztes die regelmäßigen jährlichen Kontrolluntersuchungen dokumentiert. Kann der Nachweis für die regelmäßigen jährlichen Kontrolluntersuchungen über einen Zeitraum von 10 Jahren erbracht werden, dann erhöht sich der Zuschuss sogar auf 65 %.

Beispiel :

• Der festgelegte 100 % - Festzuschuss beträgt 200 €.
• Hierzu erhält der Versicherte einen Zuschuss von seiner Krankenkasse in Höhe von 100 €
  ( = 50% - es verbleibt also ein selbst zu zahlender Eigenanteil von 50% = 100 €).
• Kann der Versicherte nachweisen, dass er die letzten 5 Jahre regelmäßig jährliche Kontrolluntersuchungen hat durchführen lassen, dann erhöht sich der Zuschuss der Krankenkasse auf 120 € ( = 60% - selbst zu zahlender Eigenanteil von 40% = 80 €).
• Für einen lückenlosen Nachweis der jährlichen Kontrolluntersuchungen über einen 10-Jahres-Zeitraum erhält der Versicherte einen Zuschuss von 130 € ( = 65% - selbst zu zahlender Eigenanteil von 35% = 70 €).

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Aktualisierung

Auf Seite 161f. des Ratgebers Zahnersatz hat sich bedauerlicherweise der Fehlerteufel eingeschlichen. Der richtige Text muss wie folgt lauten :

Die Höhe des Festzuschusses beträgt mindestens 50 % des für die Regelversorgung festgelegten Betrages. Bei Erfüllung der "Bonusregelung" (Vorlage des vollständig geführten "Bonusheftes") erhält der Versicherte zusätzlich 10 % Zuschuss; somit also insgesamt 60 % der Kosten der Regelversorgung. Diese Erhöhung des Zuschusses erhält der Versicherte jedoch nur dann, wenn:
1. der Gebisszustand eine regelmäßige Zahnpflege erkennen lässt
2. innerhalb der letzten fünf Jahre vor Beginn der Behandlung entweder die Individualprophylaxemaßnahmen (gem. § 22 Abs. 1 SGB V) halbjährlich bei Versicherten vom 6. bis 18. Lebensjahr oder
3. mindestens einmal im Kalenderjahr eine zahnärztliche Untersuchung bei Versicherten nach Vollendung des 18. Lebensjahres durchgeführt wurde.

Die Festzuschüsse erhöhen sich um weitere 5 % auf insgesamt 65 % der Kosten der Regelversorgung, wenn der Versicherte in den letzten 10 Kalenderjahren vor Beginn der Behandlung die o.g. Untersuchungen hat durchführen lassen und seine Zähne regelmäßig pflegt.