Qualitätssicherung

Qualitätssicherung im Bereich Pflegeversicherung

Qualitätssicherung der Einzelfallbegutachtung

Mit kontinuierlichen Qualitätssicherungsmaßnahmen sorgen die Medizinischen Dienste für eine einheitliche Begutachtungspraxis und sichern eine hohe Qualität der Begutachtung im Interesse der Versicherten.
 
Die Qualitätssicherung in der Pflegebegutachtung bezieht sich dabei auf folgende Bereiche:

  • Kompetenz in der Darstellung der beurteilungsrelevanten Inhalte
    Versorgungs- und Betreuungssituation, Pflegerelevante Vorgeschichte und (Fremd-) Befunde, Gutachterlicher Befund 
  • Kompetenz in der Bewertung der dargestellten Inhalte Feststellungen zur eingeschränkten Alltagskompetenz, Hilfe-/Zeitbedarf (Verrichtung, Hilfeform, Häufigkeit, Zeit, Erläuterungen)
  • Kompetenz in der Ableitung der Empfehlungen
    Pflegezeit pro Woche, Pflegestufenempfehlung, Empfehlung zur Einschränkung der Alltagskompetenz, Rehaempfehlung, Empfehlungen an die Pflegekasse und sonstige Feststellungen 
  • Allgemeine Prüfkriterien
    Verständlichkeit, Wertneutrale Sprache, Vollständigkeit des Formulargutachtens

Diese qualitätssichernde Maßnahme dient der Sicherstellung einer einheitlichen qualitätsgesicherten Begutachtung entsprechend den Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit. Zur Begleitung dieser Maßnahmen wird sowohl innerhalb der Medizinischen Dienste als auch MD-übergreifend ein abgestimmtes Prüfverfahren der  Qualitätssicherung durchgeführt. Die Arbeitsgruppe “Qualitätssicherung der Pflegebegutachtung” erstellt  auf Basis der Ergebnisse einen jährlichen Abschlussbericht bis zum 31.05. des Folgejahres über die MD-interne und MD-übergreifende Qualitätssicherung.
 

 

Qualitätssicherung der Qualitätsprüfungen nach § 114 SGB XI

Die MDK-Gemeinschaft erstellte bereits 2008 ein erstes Konzept zur MDK-internen und MDK-übergreifenden Qualitätssicherung im Bereich der Qualitätsprüfungen, welches 2010 um weitere Elemente der Qualitätssicherung ergänzt wurde. Kernstück bildet das sogenannte Auditkonzept, welches vorsieht, dass die Medizinischen Dienste sich regelmäßig gegenseitig bei der Durchführung der Qualitätsprüfungen auditieren. Im Fokus dieser Audits stehen insbesondere das methodische Vorgehen der Qualitätsprüfer während einer Prüfung sowie die inhaltliche Überprüfung der Bewertungen der Qualitätsprüfer.

Mit dem Pflege-Neuausrichtungsgesetz fordert der Gesetzgeber ein einheitliches Verfahren zur Qualitätssicherung im Bereich der Qualitätsprüfungen und erließ in Folge zum 01.06.2013 eine Richtlinie zur Qualitätssicherung der Qualitätsprüfungen. Diese bildet nun die Grundlage für das ab 01.01.2014 umzusetzende bundeseinheitliche Qualitätssicherungs-verfahren.

Ziele sind u. a.:

  • bundeseinheitliche Gestaltung der Qualitätssicherung,
  • Analyse im Hinblick auf Vergleichbarkeit der Ergebnisse,
  • Identifikation von Schwachstellen,
  • Transparenz der Qualitätssicherung.

Die Richtlinie zur Qualitätssicherung der Qualitätsprüfungen schreibt drei verschiede Module vor:

Modul 1: Auditkonzept

Modul 2: Befragung der geprüften Pflegeeinrichtungen sowie der auftraggebenden
               Landesverbände der Pflegekassen

Modul 3: Qualitätssicherung der Prüfberichte

Den einzelnen Bereichen liegen detaillierte Konzepte zur Umsetzung, einschließlich der dafür erforderlichen Instrumente, zu Grunde.

 

Interne Qualitätssicherung

Neben dem geschilderten Verfahren zur Qualitätssicherung im Bereich Pflegeversicherung wird die Qualität der internen Gutachten regelmäßig geprüft und gesichert. Dazu werden per Zufallsstichprobe Gutachten ausgewählt und mittels strukturiertem Erfassungsbogen bewertet. Die Ergebnisse der Qualitätssicherung werden im Qualitätsbericht des MDK Rheinland-Pfalz aufbereitet und regelmäßig im Rahmen eines Managementreviews besprochen und ggfs. Maßnahmen abgeleitet.

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