Informationen für die Krankenkassen über Aufgaben und Abläufe im Bereich Regressfragen des MDK Rheinland-Pfalz

Sehr geehrte Mitarbeiter der gesetzlichen Krankenkassen,

hiermit dürfen wir Ihnen kurz den Bereich Regressfragen des MDK Rheinland-Pfalz vorstellen.

 

Der Bereich Regressfragen bearbeitet zentralisiert im Sitz der Hauptverwaltung in Alzey alle Fragen zu folgenden Bereichen:

  • Abgrenzungsfragen zur berufsgenossenschaftlichen Heilbehandlung bei Arbeitsunfällen und Berufskrankheiten
  • Abgrenzungsfragen und Zukunftsrisiken bei Privat- oder Haftpflichtschäden zu Lasten der Krankenkasse
  • Abgrenzungsfragen zur GKV bei Versorgungsleiden
  • Behandlungsfehlerschäden/Pflegefehlerschäden zu Lasten Ihrer Versicherten oder zu Lasten der Krankenkasse

 

Wenn Sie zu obigen Fragenkomplexen Aufträge an den MDK Rheinland-Pfalz erstellen, bitten wir freundlich um direkte Zusendung an die

MDK-Hauptverwaltung in Alzey

Bereich Regressfragen

Albiger Straße 19 d

55232 Alzey

  • Ausführliche Hinweise für Ihre Versicherten, auch laienverständlich, bei vermuteten Behandlungsfehlern/Pflegefehlern haben wir unter folgendem Link hinterlegt. Ggf. finden auch Sie hier wertvolle Hinweise für die Beratung Ihrer Versicherten und den Ablauf des Verfahrens.
     
  • Für die Prüfung auf Vollständigkeit Ihrer Unterlagen bei vorgeworfenen Behandlungsfehlern seitens der Versicherten dürfen wir auf die unten hinterlegte Checkliste verweisen.

Für die Prüfung möglicher Sorgfaltspflichtverletzung oder auch Zuständigkeit Dritter zum Schaden der Krankenkasse möchten wir Ihnen folgende ergänzende Hinweise geben

  • Über die vermuteten wirtschaftlichen Schäden der Krankenkasse sind grundsätzlich zu jedem vermuteten Schadensposten medizinische Berichte oder Belege nötig - reine Leistungsauszüge helfen hier einem Mediziner bei Zusammenhangsprüfung nicht weiter.
     
  • Nach abgeschlossenem strafrechtlichem Verfahren und erwünschter Prüfung zivilrechtlicher Forderungen sollten bereits erstellte gerichtsmedizinische Gutachten vorgelegt werden.
     
  • bei Ansprüchen nach bereits abgeschlossener zivilrechtlicher Prüfung bzw. abgeschlossener Bearbeitung durch eine Schlichtungsstelle kann die Option einer Schlüssigkeitsprüfung durch den MDK genutzt werden, eine erneute ausführliche Gutachtenerstellung ist nur in wenigen Fällen erforderlich.

Wir möchten aus Datenschutzgründen freundlich darum bitten, die Zusendung von Aufträgen üblicherweise per Post vorzunehmen.

Nur in dringlichen Ausnahmefällen, und dann auch nur bei gesichert geschütztem Emailverkehr zwischen Ihrer Krankenkasse und dem MDK Rheinland-Pfalz können einzelne, eilige Patientendaten/Sozialdaten auch über e-mail kommuniziert werden.

Hierzu würden wir Sie freundlich bitten, die e-Mailadresse von Frau Bittmann (s.Kontakt) zu verwenden, bei Abwesenheit ist hier eine Vertretung gewährleistet.

Wir bedanken uns bereits jetzt für Ihre Aufträge und Ihr Vertrauen und stehen Ihnen für Rückfragen gerne zur Verfügung.

Alzey / 2018

Dr. H. Becker
Leiter des Bereichs Regressfragen
(Behandlungsfehler und Zusammenhangsfragen)
Facharzt für Chirurgie und Unfallchirurgie
Sozialmedizin


Checkliste Behandlungsfehlervorwurf - Kassenunterlagen

  • Schweigepflichtentbindung/Herausgabegenehmigung mit MDK-Benennung? (Anwaltsvollmacht reicht i. d. R. nicht!)

  • Klare Benennung des vermuteten Fehlers, d.h.:

    • welcher Arzt/Pfleger (Facharztgebiet, Praxis o. Klinik)?

    • an welchem Datum (erstes vermutetes Fehlerdatum!)?

    • was wurde vermutlich falsch gemacht (darf laienhaft sein)?

    • und welcher Schaden soll für den Versicherten aus dem Fehler resultieren?

  • Kurze Auflistung der von der Kasse vorgelegten medizinischen Unterlagen.

Bitte KEINE Übersendung von USB-Sticks.
Diese sind aus EDV-Sicherheitsgründen vom MDK nicht verwertbar, der Anschluss an MDK-Hardware ist nicht gestattet.
Die enthaltenen Patientendaten sollten bitte von der Krankenkasse auf CD oder DVD übertragen werden.

Immer erforderlich sind

  • KOMPLETTE Dokumentation der beschuldigten Erstbehandlung, d.h.:

    • Karteikarte mit EIGENEN EINTRÄGEN und ALLEN Fremdbefunden bei ambulanten Behandlern, ausreichend weit vor dem Fehlerdatum. (Behandler muss auf der Karteikarte ersichtlich sein, in Form v. Praxis ID bei EDV-Dateien, ggf. Stempel des Arztes).

    • Kopie der Krankenakte komplett, inkl. ggf. Ambulanzkarte bei Klinikbehandlung

    • insbesondere beachten, dass OP-Berichte, Anästhesieprotokolle und OP-Dokumentation/Implantatdokumentationen über gerügte OP, die Fieberkurven/Laborwerte u. alle konsilärztlichen Befunde (bei entsprechendem Fehlervorwurf) auch vorliegen (werden gerne von der Klinik „gezielt vergessen")

    • komplette Röntgenbilder/CT/MRT/Angio (CD/DVD) oder Röntgenfilme, KEINE Papierausdrucke - insbesondere auch vor und vollständig nach der gerügten Behandlung

  • objektive Schadensdokumentation durch ÄRZTLICHE Unterlagen (nicht nur: "habe noch Schmerzen, bin nicht zufrieden o. ä.)

  • Bei Nachbehandlungen im möglichen Zusammenhang mit dem vorgeworfenen Fehler:

    • Hier reichen i. d. Regel Arztbrief und OP-Berichte, ggf. Aufnahmebefunde. Komplette Akten der Nachbehandler sind selten erforderlich

  • Bitte KLARE Heftung und beschriftete Sortierung der Unterlagen, aus denen der sowohl Anforderungsumfang (Behandlungszeitraum) als auch der Behandler/Absender (Klinik oder Versicherter/Anwalt) hervorgeht, durch Trennstreifen getrennt.

  • Ersichtliche Bewertung aus juristischer Sicht bzgl. möglicher Verjährung bei allen Fällen älter als 2-3 Jahre.

  • Aktive Nachfrage nach bereits erfolgten Schlichtungsverfahren oder Abgeltung von Privatansprüchen - falls ja: Vorlage ALLER Gutachten und Bescheide.

  • Bei ggf. mehreren Beschuldigten: Zeitlich gestaffelte/verzögerte Abarbeitung, zunächst nur der "Erstbeschuldigte" - falls er ja einen Fehler gemacht hat, haftet er auch für Nachbehandler der Fehlerfolgen.

Zu wünschen wäre für die beschleunigte Abarbeitung beim MDK

  • Bei Eilaufträgen sollte bereits im Auftrag auf der ersten Seite ein Vermerk "Eilt" oder "Gerichtsverfahren" stehen.

  • Schweigepflichtentbindung bitte direkt hinter den Auftrag sortieren/heften

  • Die CD´s und DVD´s bitte getrennt heften oder oben aufliegend senden

  • „Tragfähige“ Heftung, die nicht beim ersten Blättern „aufgibt“.

  • Bei eventueller Zwei-- oder Mehrfach-Vorlage: Bitte gesonderte Heftung der NEUEN Unterlagen, eindeutig markiert.

Kontakt

Als Ansprechpartner für Ihre Rückfragen dient gerne

Frau Bittmann
Frau Bauer
Bereich Regressfragen
MDK Rheinland-Pfalz

06731/486-262

HV-Regressfragenmdk-rlpde