Qualität, die sich rechnet
Krankenhausfinanzierung ist ein komplexes Geschehen, das Behandlungsqualität und Budget unter einen Hut bringen muss. Der MDK prüft im Auftrag der Krankenkassen ausgewählte Abrechnungsfälle. Versicherte kommen mit dieser nachträglichen Prüfung nicht in Berührung.
Abrechnungsprüfungen
Krankenhausbehandlungen werden mit Fallpauschalen (DRG: Diagnosis Related Groups) vergütet. Das heißt, eine Krankenhausbehandlung wird aufgrund bestimmter Kriterien einer Fallgruppe zugeordnet, entsprechend kodiert und abgerechnet. Eine Fallgruppe ergibt sich aus der Hauptdiagnose, den Nebendiagnosen sowie den durchgeführten Behandlungen (OPS: Operationen- und Prozedurenschlüssel). Hinzu kommen demografische Faktoren, die Verweildauer und die Entlassungsart.
Das DRG-System wird laufend weiterentwickelt bezogen auf tatsächliche Krankenhausleistungen. So wird das System von Jahr zu Jahr weiter ausdifferenziert. Der DRG-Katalog für das Jahr 2018 weist 1.292 Fallpauschalen und 204 Zusatzentgelte aus.
Für psychiatrische und psychosomatische Krankenhäuser wurde ebenfalls ein leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem auf der Grundlage von tagesbezogenen Entgelten eingeführt.
Der MDK überprüft im Auftrag der Krankenkassen, ob Diagnosen und Therapien korrekt kodiert wurden. 2016 wurden etwa 17 Millionen Krankenhausbehandlungen von gesetzlich Versicherten in Anspruch genommen. Davon hat der MDK etwa 2,5 Millionen Krankenhausabrechnungen nach Aktenlage geprüft, z. T. auch im Rahmen von Krankenhausbegehungen. Für etwa die Hälfte der Fälle stellte der MDK eine nicht korrekte Abrechnung fest.
Der MDK prüft auch,
- ob eine stationäre Behandlung notwendig war oder ob eine ambulante Behandlung den gleichen Erfolg gebracht hätte (primäre Fehlbelegung). Stationäre Behandlungen sind deutlich teurer als ambulante Behandlungen.
- ob die Dauer des Krankenhausaufenthaltes notwendig war (sekundäre Fehlbelegung).
SEG4-Kodierempfehlungen
Die Erfahrungen der MDK-Ärztinnen und Ärzte mit der Kodierung und entsprechenden Unklarheiten und Interpretationsspielräumen werden kontinuierlich in eine länderübergreifende Datenbank mit Kodierempfehlungen eingebracht, die im Auftrag der Leitenden Ärzte der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung eingerichtet worden ist. Die Kodierempfehlungen werden regelmäßig von einer Expertengruppe (SEG4) erweitert und aktualisiert. Die Veröffentlichung fördert die Transparenz bezüglich der MDK-Begutachtungen und schafft damit mehr Verfahrenssicherheit für Krankenhäuser und Krankenkassen. Mehr
Qualitätsprüfungen
Der MDK hat mit dem Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) die Aufgabe übertragen bekommen zu überprüfen, ob in Krankenhäusern die qualitätssichernden Anforderungen des G-BA eingehalten werden. Dazu sind angemeldete wie auch unangemeldete Prüfungen des MDK in den Krankenhäusern vorgesehen. In mehreren Bundesländern werden im Auftrag der Krankenkassen Prüfungen mit diesem Ziel bereits durchgeführt.
Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat im Dezember 2017 die Erstfassung einer Richtlinie beschlossen, in der die Grundsätze zu den Qualitätskontrollen des MDK in Krankenhäusern geregelt werden. Die neue Richtlinie legt zum einen Anhaltspunkte fest, aus denen sich eine Qualitätskontrolle ergeben kann und regelt zum anderen generelle Fragen zu Beauftragung, Umfang, Art und Verfahren der Kontrollen sowie zum Umgang mit den Ergebnissen. Nach Nichtbeanstandung der Richtlinien und deren Bekanntmachung im Bundesanzeiger tritt der Beschluss in weiten Teilen in Kraft.
SEG 4-Kodierempfehlungen
Verbindliches Regelwerk für die Verschlüsselung von Krankenhausfällen sind die Deutschen Kodierrichtlinien und die Deutschen Kodierrichtlinien für die Psychiatrie/Psychosomatik. Die MDK-Gutachter sind neben den Krankenhausärzten die am meisten betroffenen Anwender und daher auch entsprechend mit Unklarheiten und Interpretationsspielräumen bei der Kodierung konfrontiert. Die Erfahrungen der MDK-Ärzte werden kontinuierlich in eine länderübergreifende Datenbank mit Kodierempfehlungen eingebracht, die im Auftrag der Leitenden Ärzte der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung eingerichtet worden ist. Die Pflege der Datenbank wurde der Sozialmedizinischen Expertengruppe der MDK-Gemeinschaft „Vergütung und Abrechnung“ (SEG 4) übertragen. Die Erstellung von PEPP-Kodierempfehlungen erfolgt in Kooperation mit dem Kompetenz-Centrum für Psychiatrie und Psychotherapie der MDK-Gemeinschaft und des GKV-Spitzenverbandes (KCPP). Die technische Abwicklung der Veröffentlichung erfolgt über den Medizinischen Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS). Die Kodierempfehlungen stellen das Ergebnis eines fortlaufenden Diskussions- und Abstimmungsprozesses innerhalb der MDK-Gemeinschaft dar. Die Kodierempfehlungen werden regelmäßig erweitert und aktualisiert.
Die vorliegenden Kodierempfehlungen stellen keine rechtsverbindlichen Vorgaben dar. Ziel dieser Kodierempfehlungen ist eine bundesweit einheitliche Kodierung. Die Veröffentlichung fördert die Transparenz bezüglich der MDK-Begutachtungen und schafft damit mehr Verfahrenssicherheit für Krankenhäuser und Krankenkassen.
Hinweis zur Nummerierung: Jeder aus der MDK-Gemeinschaft eingehende Vorschlag wird fortlaufend nummeriert. Jede Nummer wird nur einmal vergeben. Dadurch ist sichergestellt, dass jederzeit der Verlauf eines eingereichten Vorschlags zurückverfolgt werden kann. Die Vorsichtung und Besprechung der eingereichten Vorschläge führt dazu, dass manche z.B. wegen fehlender grundsätzlicher Bedeutung zurückgezogen oder wegen noch zu klärender klassifikatorischer Fragen zurückgestellt werden. Infolgedessen finden sich in der veröffentlichten Version nur die Empfehlungen mit ihren entsprechenden Nummerierungen wieder, die auch den Diskussions- und Abstimmungs- prozess in der gesamten MDKGemeinschaft durchlaufen haben und konsentiert wurden. Die Anzahl der veröffentlichten Kodierempfehlungen weicht daher von der Anzahl der eingereichten Vorschläge ab.
Hinweis zu männlich/weiblichen Wortformen: Soweit im Text Substantive verwendet werden, für die männliche und weibliche Wortformen existieren, sind je nach inhaltlichem Zusammenhang beide Formen gemeint, auch wenn aus Gründen der vereinfachten Lesbarkeit lediglich die männliche Form Anwendung findet.