Regelmäßige Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes nach § 275d SGB V in den Krankenhäusern

Krankenhäuser haben gemäß § 275d Absatz 1 SGB V die Einhaltung von Strukturmerkmalen des durch das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) herausgegebenen Operationen- und Prozedurenschlüssels nach § 301 Absatz 2 SGB V durch den Medizinischen Dienst, begutachten zu lassen, bevor sie entsprechende Leistungen mit den Kostenträgern vereinbaren und abrechnen.

Die Begutachtung wird durch den Medizinischen Dienst des jeweiligen Bundeslandes oder Landesteiles, in dem sich der Standort des Krankenhauses befindet, durchgeführt.

Die Krankenhäuser erhalten vom Medizinischen Dienst das Gutachten und bei Einhaltung der Strukturmerkmale eine Bescheinigung über das Ergebnis der Prüfung, die auch Angaben darüber enthält, für welchen Zeitraum die Einhaltung der jeweiligen Strukturmerkmale als erfüllt angesehen wird.

Der Medizinische Dienst Bund hat unter fachlicher Beteiligung der Medizinischen Dienste und des Sozialmedizinischen Dienstes der Deutschen Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See gemäß § 283 Absatz 2 Satz 1 Nummer 3 SGB V eine Richtlinie über die regelmäßigen Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen nach § 275d SGB V zu erlassen. Die Richtlinie hat die Einzelheiten zur Begutachtung durch die Medizinischen Dienste festzulegen und ist bei Bedarf anzupassen.

Die vorliegende Richtlinie über die Durchführung der regelmäßigen Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen nach § 283 Absatz 2 Nr. 3 SGB V soll ausweislich der Begründung zum MDK-Reformgesetz die näheren Einzelheiten dazu festlegen, wie regelmäßige Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen in OPS-Kodes durch die Medizinischen Dienste zu erfolgen haben. In der Richtlinie sind insbesondere Aussagen darüber zu treffen, welche Anforderungen konkret geprüft werden und in welchen regelmäßigen zeitlichen Abständen die Strukturmerkmale der OPS-Kodes nach fachlicher Einschätzung jeweils zu prüfen sind. Hierbei sind unterschiedliche zeitliche Abstände möglich. Insoweit sollen die Krankenhäuser einen Vertrauensvorschuss derart erhalten, dass davon ausgegangen wird, dass sie die strukturellen Voraussetzungen für den in der Bescheinigung ausgewiesenen zukünftigen Zeitraum erfüllen.

Im Rahmen der Festlegung der näheren Einzelheiten muss die Richtlinie auch Angaben darüber enthalten, wie die vom Medizinischen Dienst auszustellenden Bescheinigungen auszugestalten sind. Zudem sind in der Richtlinie die Folgen festzulegen, wenn ein Krankenhaus nach einer vorzunehmenden Mitteilung nach § 275d Absatz 3 Satz 3 SGB V nachgewiesene Strukturmerkmale nicht mehr erfüllt. Das Nähere insbesondere für die Erbringung und die Abrechnung dieser Leistungen sowie für ein Verfahren für eine erneute Prüfung der Einhaltung der Strukturmerkmale regelt die Richtlinie. Die Richtlinie wurde erstmals zum 27. Februar 2021 erlassen und am 20. Mai 2021 vom Bundesministerium für Gesundheit freigegeben. Sie ist mit Blick auf die Weiterentwicklung von Strukturmerkmalen der OPS-Kodes, Erfahrungen aus der Begutachtung von Strukturmerkmalen sowie Entscheidungen des Schlichtungsausschusses auf Bundesebene bei bestehendem Bedarf anzupassen.

Die Richtlinie wurde erarbeitet, um ein transparentes Verfahren bei den Strukturprüfungen zu ermöglichen und ein bundesweit einheitliches Vorgehen sicherzustellen. Auf dieser Grundlage werden die Medi­zini­schen Dienste in einem kooperativen Verfahren das Vorliegen der strukturellen Voraussetzungen begutachten und damit ihre Verantwortung für die Versicherten und das Gesundheitswesen wahrnehmen.

Der Begutachtungsablauf beginnt mit dem Eingang des Antrages zur Prüfung durch das Krankenhaus beim zuständigen Medizinischen Dienst und endet mit dem Eingang des Bescheides über die Erteilung oder Nichterteilung der Bescheinigung durch den Medizinischen Dienst beim Krankenhaus.

Für Krankenhäuser, die den betreffenden OPS-Kode bereits im Jahr der Antragstellung erbracht und abgerechnet haben muss der Antrag auf Prüfung der Strukturmerkmale bis spätestens zum 30. Juni (nur für 2021: Fristverlängerung bis zum 15. August 2021!) des jeweiligen Prüfjahres (Jahr der Antragstellung) beim Medizinischen Dienst vorliegen. Für Krankenhäuser, die den betreffenden OPS-Kode im Jahr der Antragstellung nicht vereinbart und abgerechnet haben und für das Folgejahr der Prüfung erstmals oder erneut mit den Krankenkassen vereinbaren möchten, muss der Antrag auf Prüfung der entsprechenden Strukturmerkmale bis spätestens zum 30. September des jeweiligen Prüfjahres beim Medizinischen Dienst vorliegen. Weitere Informationen dazu finden sich in der Richtlinie.

Nach Inkrafttreten dieser Richtlinie ist die Beantragung einer Prüfung bei dem zuständigen Medizinischen Dienst möglich. Die Krankenhäuser haben die in dieser Richtlinie und deren Anlagen genannten Nachweise und Unterlagen sowie Selbstauskünfte für die Begutachtung zur Verfügung zu stellen. Die Richtlinie, das Antragsformular und alle weiteren für die Antragsstellung relevanten Unterlagen finden sich im Download-Bereich auf dieser Seite.

Die aktuellen Anträge und den Versand der elektronische Dokumentation bitten wir an folgende E-Mail Adresse zu richten: stropsmdk-rlpde

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