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Umfassende Antworten auf die wichtigsten Fragen aus Sicht der Versicherten Rund um die Begutachtung des MDK RLP

Stationäre Leistungen

Diagnosis Related Groups (kurz DRG, deutsch Diagnosebezogene Fallgruppen) bezeichnen ein ökonomisch-medizinisches Klassifikationssystem, bei dem Patienten anhand ihrer Diagnosen und der durchgeführten Behandlungen in Fallgruppen klassifiziert werden, die nach dem für die Behandlung erforderlichen ökonomischen Aufwand unterteilt und bewertet sind. DRGs werden in verschiedenen Ländern zur Finanzierung von Krankenhausbehandlungen verwendet. Während in den meisten Ländern die DRGs krankenhausbezogen zur Verteilung staatlicher oder Versicherungs-bezogener Budgets verwendet werden, wurde in Deutschland das 2003 eingeführte DRG-System zu einem Fallpauschalensystem weiterentwickelt und wird seither zur Vergütung der einzelnen Krankenhausfälle verwendet.

Eine DRG besteht aus vier „Stellen“. Sie gliedert sich in folgenden Ablauf: Buchstabe-Ziffer-Ziffer-Buchstabe Die erste Stelle ist ein Buchstabe und wird überwiegend durch die Hauptdiagnose oder relevante Faktoren wie Dauer einer maschinellen Beatmung getriggert. Die zweite und dritte Stelle sind Ziffern, sie werden durch die durchgeführten Maßnahmen (Prozeduren, diese können diagnostischer oder therapeutischer Natur sein) getriggert. Der erste Buchstabe sowie die zwei folgenden Ziffern also der Ablauf: Buchstabe-Ziffer-Ziffer werden als Basis-DRG bezeichnet. Die vierte Stelle der DRG ist wiederum ein Buchstabe und wird durch abrechnungsrelevante Nebendiagnosen, also Begleiterkrankungen, getriggert. Diese vierte Stelle kann den Schweregrad einer Behandlung innerhalb einer Basis-DRG erhöhen und zu einer Erhöhung der Behandlungskosten beitragen.

Nein. Wenn ein Krankenhausbehandlungsfall nach dem DRG-System abgerechnet wird, so sind die Kosten bei regelhaftem Behandlungsverlauf in jedem Bundesland identisch. Zwischen den Bundesländern bestehen Unterschiede in der Kalkulation der Grundkosten, d. h. der identische Behandlungsfall kostet in RLP in jedem Haus dasselbe, er kann in einem anderen Bundesland aber mehr oder weniger Kosten verursachen.

Die Hauptdiagnose ist immer die Diagnose, welche den aktuellen stationären Aufenthalt verursacht. Bestehende Begleiterkrankungen werden als sogenannte Nebendiagnosen abgebildet.

Nein. Ein Behandlungsfall wird über eine sogenannte DRG abgebildet. Diese DRG ist mit sogenannten Grenzverweildauern versehen. Die Grenzverweildauern legen einen Behandlungszeitraum fest, in dem die Vergütung gleich bleibt. Wird die untere Grenzverweildauer unterschritten, so wird die Vergütung für das Krankenhaus vermindert, wird die obere Grenzverweildauer überschritten, so erhöht sich die Vergütung für das Krankenhaus.

Hilfsmittel

Mehrfachausstattungen mit Hilfsmitteln können aus hygienischen Gründen in Frage kommen. (Hilfsmittelrichtlinie § 12 Abs. 8) Da diese Hilfsmittel im steten Gebrauch gewaschen und getrocknet werden müssen, ist zur Sicherstellung der kontinuierlichen Versorgung ein Wechselpaar möglich und sinnvoll.

Da Kompressionsstrümpfe aus elastischem Material bestehen und deren Funktionsweise von der Elastizität des Materials abhängt ist die Lebensdauer und Anwendbarkeit dieser Hilfsmittel begrenzt. In der Regel sind Kompressionsstrümpfe bei ständigem Gebrauch und regelmäßigem Waschen nach einem halben Jahr durch den Materialverschleiß aufgebraucht und müssen ersetzt werden. Daher können Kompressionsstrümpfe in halbjährlichem Abstand neu verordnet werden. Da der Verschleiß dieser Hilfsmittel stark vom Gebrauch abhängt können die Strümpfe auch früher zerschlissen sein oder auch länger als 6 Monate genutzt werden. Der Austausch kann erst erfolgen, wenn die vorhandenen Strümpfe nicht mehr genutzt werden können. (Hilfsmittelrichtlinie § 12 Abs. 7)

Es handelt sich bei Rollatoren um verordnungsfähige Hilfsmitten der Produktgruppe 10 des Hilfsmittelverzeichnisses. Der Versicherte muss in seiner Eigenmobilität eingeschränkt sein, aber er soll noch Restfunktion verfügen, um selbstständig in der Wohnung zu gehen, die Wohnung verlassen zu können und außerhalb der Wohnung gehen zu können.

Aufgrund hygienischer Aspekte erfolgt bei Erstversorgung die Abgabe von 2 Paar orthopädischer Maßschuhe. (Hilfsmittelrichtlinie § 12 Abs. 8)Nach Optimierung der Passform des ersten Paares der Maßschuhe ist zeitnah die Versorgung mit einem Wechselpaar möglich und sinnvoll. Daneben ist die Versorgung mit orthopädischen Hausschuhen möglich, hier ist die zusätzliche Abgabe eines Wechselpaares nicht möglich.

Die Begutachtung erfolgt durch speziell geschulte Fachärzte in Zusammenarbeit mit im MDK beschäftigten Orthopädietechnikern. Die meisten Begutachtungen sind bei ausreichenden und aussagekräftigen Unterlagen durch Aktenlage möglich. Sollte dieses nicht der Fall sein, so erfolgt die Begutachtung nach Einladung in die Dienststelle oder bei Immobilität des Versicherten in Form eines Hausbesuches. Dabei wird ein ganzheitlicher Befund erhoben und die Hilfsmittelversorgung vor diesem Hintergrund durch den Facharzt beurteilt. Der Orthopädietechniker nimmt zur Wirtschaftlichkeit und Fertigung der Hilfsmittel Stellung. Auch erfolgt im Rahmen dieser Begutachtung die Beratung der Versicherten zur anstehenden Hilfsmittelversorgung.

Die Krankenkasse hat in solchen Fällen die Möglichkeit den MDK mit einer Produktprüfung zu beauftragen. Bei einer Produktprüfung werden durch die Mitarbeiter des MDK vor Ort die Passform, die Fertigungsqualität und die Geeignetheit des Hilfsmittels geprüft. Diese Begutachtungen erfolgen immer durch einen speziell geschulten Facharzt und einen Orthopädietechniker. Sollten hier eine mangelnde Passform (z.B. orthopädischer Maßschuh) oder Fertigungsmängel festgestellt werden, so kann die Krankenkasse die Versicherten bei der Abstellung der Mängel bis hin zur Neuanfertigung gegenüber dem Leistungserbringer unterstützen.

Rehabilitation

Leistungen zur Vorsorge („sogenannte ambulante Badekur“) bietet nur die Krankenkasse an. Medizinische Rehabilitationsleistungen können sowohl von der Krankenkasse als auch von der Deutschen Rentenversicherung DRV übernommen werden. Die DRV ist vorrangig zuständig bei Personen, die noch im Erwerbsleben stehen, die Krankenkasse bei bereits berenteten Mitgliedern. Beratungen bieten die Gemeinsamen Servicestellen der Träger an, siehe www.reha-servicestellen.de .

Die Krankenkasse wählt die Rehabilitationsklinik für Sie aus. Sie haben aber auch ein Wunsch- und Wahlrecht und die Krankenkasse muss Ihre persönliche Lebenssituation, Alter, Geschlecht, Familie sowie mögliche Behinderungen bei der Auswahl berücksichtigen. Sofern Sie der Meinung sind, dass Ihre persönliche Situation nicht ausreichend gewürdigt wurde, können Sie Widerspruch gegen die Entscheidung der Kasse einlegen.

Ambulante Vorsorgeleistungen („sog. ambulante Badekuren“) können , sofern die medizinische Notwendigkeit besteht, alle 3 Jahre durchgeführt werden. Bei allen anderen Leistungen gilt der 4-Jahreszeitraum. Eine Antragstellung vor Ablauf der 4-Jahresfrist ist möglich, diese muss aber vom behandelnden Arzt besonders begründet werden.

Es ist wissenschaftlich belegt, dass beide Formen zu vergleichbaren Erfolgen führen. Die ambulante Rehabilitation findet stets wohnortnah statt, die einfache Fahrstrecke zum Rehabilitationszentrum sollte 45 Minuten nicht überschreiten. Sie kehren täglich in Ihr häusliches Umfeld zurück, deshalb sollte die häusliche Versorgung gewährleistet sein und es darf keine Notwendigkeit der ständigen ärztlichen oder pflegerischen Überwachung bestehen.

Diese Leistungen werden überwiegend als Vorsorgeleistungen (nur stationär) durchgeführt, um dadurch das Entstehen einer manifesten Erkrankung möglichst zu verhindern bzw. das Fortschreiten einer bereits bestehenden Erkrankung möglichst zu vermeiden. Es muss erkennbar sein, dass eine deutliche Belastungssituation vorliegt, die sich auch auf Ihre Rolle als Mutter (Vater-) negativ auswirkt und die sich durch einzelne Maßnahmen am Wohnort (z.B. Ärztliche Behandlung, Beratungen, Krankengymnastik) nicht ausreichend bessern lässt. Im Mittelpunkt steht der Vorsorgebedarf der Mutter/des Vaters, nicht primär der eines Kindes.